医 疗 管 理

第一节 核 心 制 度

首诊负责制度-------------------------------------------1

三级医师查房制度---------------------------------------1

会诊制度-----------------------------------------------2

分级护理制度（详见《护理工作制度》分册）---------------3

值班和交接班制度---------------------------------------5

疑难病例讨论制度---------------------------------------6

急危重患者抢救制度-------------------------------------6

术前讨论制度-------------------------------------------7

死亡病例讨论制度---------------------------------------7

查对制度-----------------------------------------------7

手术安全核查制度---------------------------------------9

手术分级管理制度---------------------------------------9

新技术和新项目准入制度--------------------------------10

危急值报告制度----------------------------------------12

病历管理制度------------------------------------------15

抗菌药物分级管理制度（详见《药学工作规范指南》分册）--16

临床用血审核制度--------------------------------------17

信息安全管理制度--------------------------------------18

第二节 医 疗 管 理

医疗质量管理委员会------------------------------------21

医疗质量管理委员会会议制度----------------------------22

医疗质量管理制度--------------------------------------22

医疗质量管理考核、评价监督制度------------------------23

医疗质量责任追究制度----------------------------------23

科室医疗质量管理小组工作制度、会议制度-----------------25

晚期癌症病人毒、麻药品使用卡发放管理制度--------------26

进修人员管理制度--------------------------------------27

第三节 质 量 管 理

医嘱制度----------------------------------------------29

转院转科制度------------------------------------------30

第四节 医 疗 安 全

请示报告制度------------------------------------------31

执业医师准入及管理制度--------------------------------31

医疗技术准入、应用、监督、评价制度--------------------32

保护性医疗制度----------------------------------------36

医师外出会诊管理制度----------------------------------37

外请专家会诊制度--------------------------------------38

知情同意制度------------------------------------------39

贵重药品使用知情同意制度------------------------------40

医疗服务安全管理制度----------------------------------40

院科两级医疗隐患（医疗风险因素）登记上报制度----------42

医疗事故防范措施及处理预案----------------------------43

医疗事故、纠纷快速报告制度----------------------------45

医疗事故、纠纷快速救治制度----------------------------45

医疗事故、纠纷处理制度--------------------------------45

医 疗 管 理

第一节 核心制度

1首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、对医疗责任不明确的患者，仍由首诊医生负责治疗，首诊医生不得出现擅自放弃救治、拒诊、推诿患者的行为。

六、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

2三级医师查房制度

医疗查房是医生工作的核心内容和应尽职责。医疗查房必须实行科主任（或主任医师、副主任医师）、责任主治医师和住院医师三级医师查房制，任何科室及医生不得随意改变。

一、科主任（主任医师、副主任医师）和责任主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科主任（或主任医师、副主任医师）查房每周1次；责任主治医师查房每周2次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

二、急危重、疑难患者入院当日，必须有上级医生查房，住院医师应随时观察患者病情变化并及时处理。夜间或节假日期间，应及时电话沟通、请示科室主任，确保对患者实施的治疗方案安全、合理、可行。必要时，可请责任主治医师、主任医师（或副主任医师）、科主任亲自来院查看患者。

三、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，科主任（或主任医师、副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

四、科主任、主任医师（或副主任医师）、主治医师查房前，住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、患者目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

五、除新入院患者需要科主任临时查看外，每周科主任大查房时间应固定，不得随意更改。科室应在显著位置公示科主任大查房时间，并由住院医师向入院患者进行告知，以便患者知晓。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查住院医师病历书写情况；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、科主任（或主任医师、副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

3分级护理制度

（一） 特级护理

指征：

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

重症监护患者；

各种复杂或者大手术后的患者；

严重创伤或大面积烧伤的患者；

其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征；

② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③ 根据医嘱，准确测量出入量；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 保持患者的舒适和功能体位；

⑥ 实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理

指征：

病情趋向稳定的重症患者；

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

① 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理

指征：

病情稳定，仍需卧床的患者；

生活部分自理的患者。

护理要求：

① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤ 提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理

指征：

生活完全自理且病情稳定的患者；

生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：

① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量生命体征；

③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④ 提供护理相关的健康指导。

4会 诊 制 度

医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内多学科会诊、院外会诊及门诊病人会诊。

一、急诊会诊

１、凡病人病情急危重需要立即会诊者均视为急诊会诊。

２、会诊可由负责的各级医师提出，可通过电话邀请或将会诊申请单注明“急诊”字样由医务人员亲自送到被邀请会诊的科室。

３、被邀请会诊的科室不得延误时间，立即安排主治医师以上人员在10分钟内到达会诊现场，并记录会诊时间（时间记录到分钟）及会诊意见。会诊人员如处理有困难时应立即请上级医师会诊解决。如有特殊情况不能按规定时间完成会诊，要立即报告医务科或总值班。

二、科内会诊

对科室的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行科内会诊。会诊由科主任负责组织或召集。会诊时由经治医师汇报病历、诊治情况和要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

三、科间会诊

1、病人的诊断及治疗涉及到其它学科并在本科室无法解决者，可提出科间会诊。

2、会诊由患者的经治医师提出，经责任主治医师同意后填写会诊申请单。根据患者的病情可到邀请科室或被邀请科室进行会诊。

3、应邀会诊的科室应在2小时内完成会诊，如遇特殊情况可在6小时内完成，并写出会诊记录。应邀会诊人员到邀请科室会诊时，患者的经治医师或责任主治医师应在场陪同。应邀会诊者应为主治医师以上人员。

四、院内多学科会诊

1、病人病情疑难复杂且需要多专业共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等，需要三个以上专科共同诊断并制定治疗方案时，可申请院内多学科会诊。

2、住院病人七日内仍未能明确诊断及治疗等问题时，必须申请院内会诊，必要时可申请院外会诊。

3、会诊由科主任提出申请，确定会诊时间，由医务科召集有关人员参加。会诊时主管院长、医务科人员在场，由科主任主持，力求统一明确诊治意见。经治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录中。

五、院外会诊

邀请外院医师或派本院医师外院会诊，须按照国家卫生行政部门颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

1、本院诊治困难且经院内多学科会诊仍未达到治疗效果的疑难病例或特殊病人可申请院外会诊。

2、会诊由科主任提出，主管院长同意，报医务科备案（必须登记来院医师执业医师资格证号）。

3、会诊时由申请科室主任主持，经治医师介绍病历，并要求来院会诊人员写好会诊记录。必要时，也可由负责医师携带病历，陪同病员到院外会诊。

4、外院邀请本院医师会诊时，须凭介绍信或电话到医务科登记，办理手续，被邀科主任凭会诊通知单指定副主任医师以上人员前往。去外地会诊者，返院后要报告医务科。

5、外出会诊或手术的医师，必须严格按照《中华人民共和国执业医师法》中的执业规则执行，如违反规则，所造成的一切后果由该医师负责。

六、门诊病人会诊

1、患者病情较为复杂，但不属于急诊，经本诊室主治医师以上人员检查认为需要他科会诊者，先由本科做必要的检查处理，并在诊疗手册上写明需要挂号会诊的科室及会诊目的。

2、患者病情复杂属于急诊，应立即陪送至急诊处理。对涉及多科，但诊断一时难以明确，确需住院者，各科室不得推诿、拒收患者。

3、持有基层医疗单位会诊介绍信或转诊的病人，医师接诊后，应予以认真检查，并在转诊单上详细写明诊断意见和治疗建议。

4、患者就诊二次仍不能确诊或病情无好转时，第二次接诊医师必须请上级医师会诊，如不能确诊，又不提出会诊，导致患者病情延误，追究接诊医师责任。

5值班和交接班制度

医生值班、交接班是医生工作的重点内容之一，应做到尽职尽责、坚守岗位。

一、值班

１、急诊、各临床科室每日白天和夜间及节假日须设有值班医师，夜间及节假日科室还应做好三级医师备班工作。各医技科室节假日、夜间须设有值班人员。

２、临床科室日间值班医师，应负责下班医生所分管的患者和各项临时情况的处理。对新入院病人进行及时诊查、相应处置和书写病历。夜间和节假日负责病房内全部患者的各项临时性医疗工作。

３、夜间或节假日值班医师在抢救、处置急危重、疑难患者的同时应作好病程记录和医疗措施记录。在抢救、处置过程中遇有重大、疑难问题无法解决时，应及时与患者经治医师进行沟通或电话请示上级医师、科主任帮助处理。必要时，应及时请上级医师或科主任到场会诊，上级医师或科主任接到请示后，必须到达现场亲自指挥抢救、处置。若需要多个科室协同处理时，值班医师应及时向总值班请示汇报。

４、值班医师不准擅自离开疗区，若因院内急特殊情况需要暂时离开时，应委托其他医生代其负责病区值班。值班医生夜间遇有急诊会诊、急诊手术，而病区内仍有危重需抢救病人时，值　班医师应立即通知当日备班医师前来协助。手术科室值班医师不得离开病房参加手术。

5、夜间值班医师23:00以后，在危重、疑难、急诊病人无需抢救处置的情况下可适当休息，但须在值班室留宿，不得离开病区，不得大脱大睡，患者家属或护理人员邀请时应立即前往视诊。夜间遇有科间会诊时，必须向值班护士说明去向。

6、全院各科室值班医生不得执行24小时倒班制，值班时应提前20分钟到达值班岗位，履行交接班手续。

7、实习医师、进修医师以及未取得执业医师资格的医师不得独立值班。

8、值班医师不得在岗位上出现吃零食、看电视、干私活、玩手机、看与业务无关书籍等行为，更不允许在查房和诊治患者时接打手机。

二、交接班

1、医生交接班时，应当面履行交接班手续，对危重病人应做到床前交接。值班医师接班后，必须巡视病房，了解本科室全部病员在院情况以及危重患者病情，并做好临时处置。

2、各科室交班医师应在下班前将危重、新入院、手术科室当日术后、病情有特殊变化患者的病情和处理事项，以及病房内的“四防安全”情况记入交班本。

3、夜间值班医师次日早晨交班时，应将科内危重、新入院、前夜术后、病情有特殊变化患者的病情，以及病房内的“四防安全”情况在早会上向全科报告，并向危重患者的经治医师交清患者的处置情况及尚待处理的问题。

4、接班医生未按时到达岗位，值班医师不得离岗。必要时报科主任协调处理。

7疑难病例讨论制度

一、科室遇有疑难、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等患者时，必须组织科内会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录在疑难病例讨论记录本，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、主持人小结等。然后将确定性或结论性意见记录于病程记录中。

五、经科内会诊讨论后，患者的治疗效果仍然不佳，要求科室必须在患者入院七天内，请示医务科组织多学科会诊。

6急危重患者抢救制度

一、医护人员发现患者病情紧急危重需要抢救时，应立即给予相应处置，并呼唤其他医护人员给予协助。

二、对急危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如经治医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救应由科主任到场制定抢救方案或抢救措施并负责组织实施。

三、经治医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签押。

四、危重患者抢救时，确保抢救工作及时、快速、准确、无误，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。所有使用过的药物空安瓶暂时保留，抢救结束后与记录核对后方可丢弃。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、对特殊、重大、群体性急危重患者抢救时，科室应及时上报医务科（总值班）或分管院长参加。必要时，应设立院级抢救小组，选派专人负责治疗与护理，或根据实际情况及时组织院内相关科室会诊，共同制定抢救方案。

六、相关医技科室、手术室对需抢救的急危重患者应给予积极主动配合，不得以任何理由、借口拒绝或拖延。

七、负责抢救工作的医护人员，应密切观察危重病人的病情变化及各种监测治疗仪器的相关数据或指标，及时、准确做好各种记录，按要求完成重护、特护记录。

八、各门（急）诊、临床、医技科室，应备有必要的急救药物及设施，要有专人负责药物的更换或补充，以及设备的维护、保养，并有记录。急救用品必须做到“五定”，即定量储备、定位存放、定人保管、定时消毒灭菌、定期检查清点及维护。未经科主任同意任何人员不得随意借用抢救物品。

8术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，由经治医生报告病历，要求科内所有医生、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应证、手术方式、要点及注意事项、手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术同意书签字、画押手续（需本院经治医师负责）、麻醉方式的选择，手术室的配合要求、术后注意事项、患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

10死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，科室全体医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

三、死亡病例讨论由经治医生汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

9查 对 制 度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

九、功能科室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

11手术安全核查与手术风险评估制度

一、负责接领手术病人的手术室护士，在病室接患者时要认真核对患者的姓名、年龄、性别、术式及手术标识等内容，并按要求认真、逐项填写《手术室接病人记录单》。

二、患者进入手术室后，手术医师、麻醉师、巡回护士，要按照《手术安全核查表》的内容认真、逐项填写，核对无误后各自在标识的位置上签名，并完整填写《手术安全核查表》存于病历中。

三、手术结束后，要求负责护送病人的手术室护士，必须与病人所在科室的护士认真交接患者的生命体征、引流及皮肤等情况，并认真填写《手术室送病人记录单》。

四、手术医师和麻醉医师，必须在患者手术的前一日根据手术病人的切口类别、患者的系统症状及手术时间等，认真对患者进行手术风险评估，并填写《手术风险评估表》。

五、对手术风险评估NNIS分级为3级的手术患者要上报医务科备案，经主管院长同意方可实施手术。

六、要求各手术科室，对需要进入手术室手术的每一例患者，必须认真、完整填写《手术安全核查表》与《手术风险评估表》并存于病历中。

12手术医师准入及分级管理制度

一、手术及有创操作分级

（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术，可由高年资的住院医师完成。

（二）二级手术是指有一定的风险，复杂程度一般，有一定难度的手术。术者由主治医师担任，或在主治医师指导下由高年资住院医师担任。

（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。术者由副主任医师担任，主治医师担任第一助手，术者必须在患者术前组织小组讨论。

（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。术者要由主任医师担任、副主任医师担任第一助手，患者术前必须由科主任组织科室人员讨论，对可能危及生命、重要脏器切除或导致严重功能障碍和严重影响生活质量的手术要上报医务科和主管院长审批。

二、手术医师分级

（一）住院医师：低年资住院医师、高年资住院医师；

（二）主治医师：低年资主治医师、高年资主治医师；

（三）副主任医师：低年资副主任医师、高年资副主任医师；

（四）主任医师：低年资主任医师、高年资主任医师；

三、手术医师权限及准入管理

1、实行准入管理，没有经过授权的外科医生不准从事手术操作。

2、每年对外科医生进行再授权管理，外科医生根据授权的资质进行相应级别的手术。

3、做上一级别的手术，必须要有医院的再授权或在上一级医师指导下完成。

四、手术审批权限

（一）正常上班期间的常规手术，由科主任审批。

（二）高风险手术、重大手术、特殊手术、科内讨论，医务科备案，主管院长审批。

（三）急诊手术，由相应级别医师直接提单。

（四）新技术、新项目手术，经科室讨论，主管院长审批，医务科备案。

（五）外出手术，需由医务科备案审批。

五、具体实施的相关规定

1、医务科负责检查、督导。

2、手术室、麻醉科发现违规越级手术要及时上报医务科并听取是否安排手术。

3、术中出现复杂情况，根据难易程度和手术级别，及时请上一级医师会诊。

13医疗新技术和新项目准入、应用、监督、评价制度

一、技术准入

为规范白山市中心医院医疗技术临床应用管理，促进医院医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家颁布的《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《人体器官移植条例》等有关法律、法规和规章制度，特制定如下医疗技术准入制度。

1、医疗技术是指科室及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。

2、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、有效、经济、先进、合法以及符合伦理规范的原则。

3、科室开展的医疗技术，必须是符合本院执业许可范围内的医疗技术。应与其功能任务相适应，具有符合执业范围的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

4、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

5、医疗技术实行分类、分级管理。科室在开展医疗技术临床应用时，应严格遵守本制度。

二、分类、分级与管理

（一）分类与分级

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。且科室已长年开展，并成为本科室具有代表性或标志性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的技术。此类技术须经卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，但涉及重大伦理问题或者高风险，须由卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。

（二）技术管理：

1、第一类医疗技术由科室负责人统一管理。

2、科室首次开展的医疗技术属于第二类和第三类医疗技术的，必须通过医务科进行登记、备案后，上报卫生行政部门进行管理。

3、检验科、病理科开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。

4、各科室不得应用卫生部废除或者禁止使用的临床医疗技术。

5、手术科室应当严格按照《手术医师准入及分级管理制度》的有关内容执行。

三、应用管理

（一）医疗技术临床应用的决定

1、第一类医疗技术的应用，应由科室主治医师根据病人实际情况决定。

2、第二、三类医疗技术的应用，均应由科主任批准后方可施行。

（二）医疗技术临床应用（或操作）者的确定

1、低年资住院医师，缺乏医疗技术的应用或操作经验，对于科室各种技术的应用或操作应尽量多安排见习机会，且每次见习后，上级医师要给予讲述，以不断增长其见识，积累经验，打好基础，为其逐渐参加各科技术的应用或操作做好准备。

2、高年资住院医师，经过多次见习，掌握了医疗技术的应用操作要领，具备了间接经验，可开始作为技术应用者的助手，参加操作，配合工作，向独立应用过渡。

3、首次进行医疗技术应用和操作，应在上级医师的指导下，做好应用和操作前的基本准备，并将应用或操作过程陈述一遍，明确要点及注意事项，然后在上级医师指导下独立进行应用。

4、不具备医疗技术应用条件的医师，即便是病人的经治医师，也不允许进行各种医疗技术独立应用或操作。

5、第二、三类医疗技术的应用，必须由主治医师担任，或由有一定经验的高年资住院医师担任（但必须由主治医师负责带领和亲自指导下进行），并须请科室负责人进行临场指导。

（三）医疗技术临床应用的终止

科室在临床应用各类医疗技术的过程中出现下列情形之一，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并及时向医务科报告；

1、医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的；

2、医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用或操作的；

3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的；

4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的；

5、医疗技术存在伦理缺陷的；

6、医疗技术临床应用或操作效果不确切的；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（四）临床应用前的准备

基本准备（非技术方面）

1、病人的思想准备工作：

应用各种医疗技术前应对病人做好思想工作。首先要讲清应用该项诊疗技术的必要性，能够治疗所患疾病的哪些问题，让病人充分理解、积极参与而不是处于被动的听命状态。告知病人应用此种诊疗方法是为了提高治疗效果，需要如何配合以及诊疗过程中采取的安全措施，并解答病人提出的问题，消除病人思想上的各种顾虑，增强病人的信心；

2、对病人家属（或授权人）的思想准备工作；

应向病人家属（或授权人）说明技术应用目的、风险情况、采取的应对措施等，征求意见并签属相关协议书、同意书等。

技术准备

1、技术应用前科室内医师应对其适应症、方法、步骤以及技术的应用中、应用后可能发生的问题以及采取的对策进行充分考虑和讨论。

2、技术应用前要完成对病人的必要检查，确认是否适应该项技术的应用条件并做好相应的安排。

3、安排落实技术应用或操作者的助手及指导者。

设备准备

1、技术实施环境应在消毒、器材、保护性医疗均有保证的治疗室内操作为宜。技术操作简单者亦可在床旁进行，但必须用屏风围隔，并尽量使病人体位舒适。

2、实施前必须认真地检查按常规准备的器械及材料是否齐全、有无备份、消毒日期、急救器材是否应手等。

3、有关药物和收集标本的器材是否准备齐全，有无备份等。

（五）临床应用中的要求

1、严格执行查对制度，防止出现差错，如病房、病床号、姓名、施术名称、施术部位等。

2、严肃认真，聚精会神。

3、严格遵守无菌操作原则，不得疏忽任何环节。

4、认真按照常规方法、步骤、要求和制定出的方案进行实施。

5、随时注意观察病人一般情况，及时进行处理。

6、注意病人出现的任何症状、体征变化，谨防并发症发生。

7、应与助手相互配合、紧密协作、及时提醒、遇事商讨。

8、遇有任何疑惑和困难，应及时请示上级医师。不得擅自处理，贻误病机。

9、出现意外时，须立即采取应急措施并同时请上级医师指导处理。切勿惊慌失措，导致意外情况进一步扩大。

（六）医疗技术临床应用后的处理

1、医疗技术应用或操作完毕后，应清点、洗涤、清理各种器材，使之物归原处。保存、处理和送检标本。

2、检视病人，告慰病人，向病人及家属交代病情和注意事项。

3、下达医嘱，并严格监督执行情况。

4、在病程记录中详细记录医疗技术的应用或操作过程。

5、严密随观病人变化，做到及时处理、及时记录，必要时请示上级医师会诊。

6、在上级医师主持下，召集全组医师，对此次医疗技术的临床应用或操作进行总结，指出不足，不断改进。

四、新技术的监督、评价制度

1、医务科建立新技术应用登记本，及时对新技术进行监督检查并汇总。

2、新技术在开展过程中采取三级监督机制。即由实施新技术的应用小组负责对患者的每日病情进行及时观察、采取相应的应对措施，科主任进行定期的查房及时了解患者的病情进展，并及时小结上报医务科；医务科对科室上报的材料及时进行监督检查。

3、患者出院时科室书写“新技术应用疗效评定记录”上报医务科。

4、患者出院后，应用小组对患者进行三年随访，并书写“新技术应用随访记录”上报医务科；随访时间：前两年每半年随访一次，第三年随访一次结束。

5、医务科按各项新技术建立并保存新技术监督、评价登记本。

五、临床应用责任追究

（一）科室出现下列情形之一，并造成严重后果的，追究科室主要负责人和直接责任人员责任：

1、应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；

2、违反本制度规定擅自临床应用新研发的第二类、第三类医疗技术的；

3、未按照本制度第三项中第三条规定立即停止医疗技术临床应用的；

4、违反本制度其他规定的。

（二）科室擅自准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，科室承担相应的法律和经济赔偿责任；未经批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。

（三）科室或医务人员在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律法规以及院内各项规章制度行为的，按照有关法律、法规和院内各项规章制度处罚。

14危急值报告制度

一、危急值报告制度

1、“危急值”是指辅助检查结果与正常参考范围偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。

3、临床科室医务人员在接到“危急值”报告后，必须严格按照登记表的内容认真填写，字迹清晰，不得瞒报。医护双方签字确认。

4、临床科室护理人员在接到医技科通知时，要尽快检查核对标本采集方式、方法正确与否，同时应立即报告经治医生（节假日、夜间报值班医生），采取相应措施。

5、临床科室医生在接到医技科室通知的结果时，一方面通知护理人员尽快观察患者病情，另一方面立即采取相应措施，并向上级医师汇报。

二、危急值处理流程

1、当检查结果出现“危急值”时，医技科室检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，应立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危急值”结果登记本》上详细记录。

2、临床科室接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危机值”，并在报告单上注明已复查。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

3、针对“危急值”结果，医生在实施抢救措施、更改治疗方案前，应及时与患方沟通，并在6小时内将“危急值”报告结果和诊治措施记载到病程记录中。

三、危急值管理和维护

1、“危急值”报告对象是各科室患者，重点是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。

2、“危急值”报告科室包括：检验科、CT室、放射科、电诊科、病理科等医技科室。

要求报告科室每年对项目的设置、报告的情况至少有一次回顾整理，提出改进要求上报医务科。

3、“危急值”的不定期维护

1）临床科室如对危急值标准有修改要求或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室；

2）医技科室按临床要求进行修改，报送医务科审批；

3）如科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

目前参考的危急值项目和范围

一、检验科

白细胞计数：＜2.5×109/L或＞30.0×109/L；[静脉血、末梢血（普通患者）]

白细胞计数：＜0.5×109/L或＞30.0×109/L；[静脉血、末梢血（血液病及化疗）]

血红蛋白含量：＜50g/L或＞200g/L（静脉血、末梢血）

血小板计数：＜20×109/L或＞700×109/L；（静脉血、末梢血）

凝血活酶时间PT：＞30S；（静脉血）

激活部分凝血活酶时间APTT：＞70S（静脉血）

纤维蛋白原定量：＜1g/L或＞8g/L；（血浆）

钾：＜2.5mmol/L或＞6.0mmol/L；（血清）

钠：＜115mmol/L或＞160mmol/L；（血清）

氯：＜80mmol/L或＞115mmol/L；（血清）

钙：＜1.75mmol/L或＞3.75mmol/L；（血清）

镁：＞2.5mmol/L；（血清）

葡萄糖：＜2.2mmol/L或＞22.2mmol/L；（血清）

尿素：＞28mmol/L；（血清）

肌酐：＞884umol/L；（血清）

淀粉酶：＞正常参考值上限3倍以上U/l（血清）

血培养：阳性

稀有血型333－

二、电诊科

（一）超声检查

1、急诊外伤见腹腔大量积液，疑似脏器破裂出血；

2、大量心包积液合并心包填塞；

3、主动脉夹层动脉瘤；

4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。

（二）心电检查

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血（不适宜平板）；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心率失常；

（1）、心室扑动、颤动；

（2）、室性心动过速；

（3）、多源性、ront型室性早搏；

（4）、频发室性早搏并Q－T间期延长；

（5）、预激伴快速心房颤动；

（6）、心室率大于180次/分的心动过速；

（7）、二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；

（8）、心室率小于45次/分的心动过缓；

（9）、大于2秒的心室停搏；

三、CT室

1、脑出血、大面积脑梗塞（大于两个脑叶）、特殊部位的脑梗塞（脑干、延髓）；

2、脊髓损伤，外伤后明显椎管狭窄；

3、肺动脉栓塞；

4、主动脉夹层；

5、胸腹部大面积损伤（液气胸、疑似脏器破裂出血、纵隔血肿）；

6、急腹症（消化道穿孔）；

7、大量心包积液并心包填塞。

四、放射科

1、脊柱、脊髓疾病；

（1）X线检查诊断为脊柱骨折；

（2）脊柱长轴成角畸形；

（3）椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

2、呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）大量液气胸，尤其是张力性气胸；

（3）肺栓塞、肺梗死；

3、循环系统：

（1）心包填塞、纵隔摆动；

（2）急性主动脉夹层动脉瘤；

4、消化系统：

（1）食道异物及穿孔；

（2）消化道穿孔、急性肠梗阻；

（3）急性胆道梗阻；

（4）食道钡餐造影大量钡剂呛入气管及肺内。

五、病理科

1、特殊情况（如标本过大，取材过多或多个冰冻标本同时送检、节假日或非工作时间临时预约等），报告时间超过30分钟时。

2、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

3、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。

15病历管理制度

一、基本原则

1、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。住院病历由医院负责保管。

2、由患者保管的门(急)诊病历，经治医生应当将检查检验结果及时交由患者保管。

3、患者住院期间，住院病历由所在临床科室统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由科室指定的专门人员负责携带和保管。

经治医生应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

4、患者出院后，住院病历由病案室统一保存、管理。

5、病案室及各临床科室应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、病历的借阅与复制

（一）除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门和人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　（二）医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向病案室提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离出医院。

（三）病案室受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

　　1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

（四）病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　（五）病案室可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

（六）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院方可根据需要提供患者部分或全部病历:

1、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

2、经办人本人有效身份证明；

3、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

4、保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　（七）按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

（八）医院受理复制病历资料申请后，由医院授权部门或者病案室，在规定时间内为申请人复制；复制的病历资料经申请人和病历复制人员双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

（九）医院为申请人复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

三、病历的封存与启封

1、依法需要封存病历时，应当在医院委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医院申请封存病历时，经治医生应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

2、医院负责封存病历复制件的保管。

3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。

4、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

四、病历的保存

住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

16抗菌药物分级管理制度

一 医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。

二 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

三 医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

四 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。

五 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。

六 医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。

七 利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。

1 如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）

2 处方审核系统。

3 I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。

4 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

17临床用血管理制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁，并建立销毁登记本。

18 医院信息管理制度

为了保护病人隐私权，保护医院资料机密，根据《中华人民共和国刑法》、《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》、《中华人民共和国反不正当竞争法》特制订以下信息管理制度：

一、医院信息系统除具有操作权限的管理员之外，任何人未经授权不得擅自侵入登录，凡非法入侵者，按非法入侵计算机信息网络系统处理，给予行政警告处分，情节严重的给予开除处分，构成犯罪的移送司法部门依法处理。

二、具有操作权限的管理员，只能按规定处理相应业务，不可超越权限处理业务，因操作系统所获知医院和患者信息，必须严守保密义务，如擅自对外泄露，情节给予行政警告至开除的处分，造成患者或医院损失的依法承担赔偿责任。

三、患者本人持身份证明，可以申请查阅、打印本人住院或门诊费用清单。其他任何人未经院长批准不得查阅、打印、下载医院信息系统资料。

四、本院员工自行或者协助他人非法查阅、打印、下载医院信息系统资料的，按侵犯医院机密移送司法部门处理。

第二节 医疗管理

医疗质量管理委员会

为了进一步加强医疗质量管理工作，保障医院各科室的医疗质量可持续改进，根据医院不断发展的总体要求，特制定医疗质量管理委员会工作制度及职责。

一、组织机构

医疗质量管理委员会成员由院领导和各科主任（或资深专家）担任。院长任主任，为医疗质量管理工作的第一责任者，医疗副院长任副主任，成员由医务科、门诊部、护理部、感染管理科和有关临床科室主任（或资深专家）组成。

下设医疗质量管理办公室，办公室设在医务科，负责日常工作。同时要求各科室成立科室医疗质量管理小组。

二、委员会职责

1、教育各级各类医护人员增强质量意识及合法行医的意识。保证医疗安全，严防差错事故。

2、督促各科室对“执业医师法”、“护士条例”等法律法规及医院各项规章制度的执行情况。

3、审核医院内医疗护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖罚制度。

4、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

5、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，做出处理决定，提出整改要求，并向全院通报。

6、对院内有关医疗质量管理体制变动、质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长审议。

三、医疗质量管理办公室职责

1、医疗质量管理办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会领导，对医疗质量进行检查和全程监控，提出奖惩意见，上报质量管理委员会。

2、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调和处理各科室质量管理过程中存在的问题。

3、检查各科室医疗质量，提出改进措施，并对其中重大问题向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。

4、收集门诊和病案反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、对已发生的医疗纠纷进行统计分析，找出隐患及共性问题提出改进措施，及时向院领导及医疗质量管理委员会汇报。

四、科室医疗质量管理小组职责

1、负责检查监督考核本科室质量工作。

2、监督本科室对疾病诊疗常规、药物使用规范等规章制度的执行情况，责任落实到个人。

3、组织本科室的疑难、死亡等病例讨论。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质量管理办公室组织的工作会议，反映存在的问题，提出整改措施。

6、定期组织科室进行安全隐患分析，制定改进措施并落实，对较大隐患及时上报医疗质量管理办公室。

医疗质量管理委员会会议制度

一、医疗质量管理委员会每季召开一次会议，参加人员为医疗质量管理委员会全体成员。

二、会议内容

1、听取医疗质量管理办公室的工作汇报。

2、分析、总结、部署医疗质量管理工作。

3、鉴定重大医疗、护理质量问题，做出处理决定，提出整改要求。

4、追究医疗责任，决定奖惩。

三、会议通过各项决议，及时通报全院。

四、做好会议记录，记录应及时、完整。

医疗质量管理制度

一、质量管理方案

1、质量控制

（1）一级质控：由科主任及科室质量管理员负责科内医疗质量工作，及时检查并做好记录。

（2）二级质控：各职能部门（医务科、门诊部、病案室等）定期对医疗质量进行抽查，并对全院医疗质量工作进行全面检查和分析。

（3）三级质控：医疗质量委员会负责对重大医疗质量问题进行讨论和处理。

2、质控内容：医疗文书的书写质量、规章制度的执行情况等。

3、检查标准：依据《病历书写基本规范》、《执业医师法》等法律、法规和规章及医院各项医疗管理制度。

4、检查情况的反馈：对检查中的问题进行当场反馈。

5、检查结果的处理：

对抽查及全面医疗质量检查中发现的问题进行汇总后，全院通报，并根据奖惩制度进行奖惩。

对重点部门及关键环节着重监控，对存在的问题限期整改，并实行持续性的监督改进。

医疗质量管理考核、评价和监督工作制度

一、职能部门每月根据质量工作考核细则对业务科室医疗质量工作进行考核。

二、职能部门对医疗质量进行检查、指导、监督、考核。质量检查内容包括：1、日常医疗质量、重点环节质量。2、对存在的问题进行分析、汇总并提出纠正措施和处罚建议。

三、每月由各职能部门对检查结果进行通报、分析、提出纠正措施和处罚建议，并上报到医疗质量管理委员会。其中，汇总分析报告包括：

1、对存在问题的分析；2、整改措施；3、奖惩建议

四、医疗质量控制部门（医务科兼）将处罚决定报到主管院长，并对存在的问题进行跟踪考核。

医疗质量责任追究制度

一、各级医疗质量管理责任

1、设立由院、职能部门、科室三级医疗质量管理体系。

2、院长是医疗质量的第一责任人，业务副院长对主管系统医疗质量负责。

3、医务科科长负责对临床医疗质量的监督、检查、控制、考核工作。

4、护理部主任负责对全院护理质量的监督、检查、控制、考核工作。

5、门诊部主任负责对门诊、医技质量的监督、检查、控制、考核工作。

6、感染管理科科长负责对感染管理质量的监督、检查、控制、考核工作。

7、临床各科室主任对本科室质量工作负责。

8、临床医护人员在工作中严格遵守工作标准及有关的质量工作制度，使质量工作达标。

二、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

1、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

2、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

3、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

4、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

三、对出现医疗事故、医疗纠纷的有关责任人员和所在科室进行责任追究，并给予以下处分：

一级医疗事故

取消科室当年评先资格，责任程度为主要责任或完全责任的扣发全科当月绩效工资的50%；责任程度为次要责任的扣发全科当月绩效工资的40%。

取消科室领导当年评先晋级资格，责任程度为主要责任或完全责任的扣发2个月绩效工资；责任程度为次要责任的扣发1个月绩效工资。

1、责任程度为主要责任或完全责任的医疗事故主要责任人，予以暂停执业6个月至1年，由发证机关吊销医师执业证，责任程度为次要责任的医疗事故责任人给予行政警告；责任程度为轻微责任给予行政警告或免于行政处罚。

2、承担赔偿金额的30%，总额不超过年度工资的30%，取消6个月绩效工资。

二级医疗事故

取消科室当年评先资格，责任程度为主要责任或完全责任的扣发全科当月绩效工资的30%；责任程度为次要责任的扣发全科当月绩效工资的20%。

取消科室领导当年评先晋级资格，责任程度为主要责任或完全责任的扣发1个月绩效工资；责任程度为次要责任的扣发1个月绩效工资的50%。

1、责任程度为主要责任或完全责任的医疗事故主要责任人，予以暂停执业6个月至1年，由发证机关吊销医师执业证，责任程度为次要责任的医疗事故责任人给予行政警告；责任程度为轻微责任给予行政警告或免于行政处罚。

2、承担赔偿金额的30%，总额不超过年度工资的20%，取消4个月绩效工资。

三级医疗事故

取消科室当年评先资格，责任程度为主要责任或完全责任的扣发全科当月绩效工资的20%；责任程度为次要责任的扣发全科当月绩效工资的10%。取消科室领导当年评先资格。

1、责任程度为完全责任的医疗事故责任人，给予暂停执业6个月至1年，责任程度为次要责任的根据责任人的以往表现给予警告或免于行政处罚；责任程度为轻微责任的医疗事故责任人可以免于行政处罚。

2、承担赔偿金额的20%，总额不超过年度工资的10%，取消2个月绩效工资。

四级医疗事故

取消科室当年评先资格，责任程度为主要责任或完全责任的扣发全科当月绩效工资的10%；责任程度为次要责任的扣发全科当月绩效工资的5%。

1、责任程度为完全责任的医疗事故责任人，给予暂停执业6个月至1年，责任程度为次要责任的根据责任人的以往表现给予警告或免于行政处罚；责任程度为轻微责任的医疗事故责任人可以免于行政处罚。

2、承担赔偿金额的10%，总额不超过年度工资的10%，取消1个月绩效工资。

医疗纠纷

科室全院通报批评，责任程度为主要责任或完全责任的承担赔偿金额的20%；责任程度为次要责任的承担赔偿金额的5-10%。

全院通报批评，承担赔偿金额的5-10%，总金额不超过年度工资的5-10%。

四、对发生医疗纠纷或事故的有关责任人，经法院判决必须承担应有责任的，按照医疗纠纷追究和处分相关科室、科室领导及其责任人。

五、对发生医疗事故的有关责任人，触犯刑法的由法律部门依法追究其刑事责任。

科室医疗质量小组工作制度、会议制度

一、工作制度

1、监督本科室对疾病诊疗常规、技术规范等规章制度的执行情况，责任落实到个人。

2、组织本科室的危重、疑难、死亡病理讨论和新技术、新项目、大中型手术病例实施前讨论等。

3、定期组织本科室人员学习临床技术操作常规，强化质量意识。

4、按时参加由医务科（或医疗质控部门）组织的各种会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

5、定期组织本科室进行安全隐患讨论，进行分析提出改进意见，并将讨论结果及时上报到医务科。

二、会议制度

1、科室医疗质量管理小组每月召开一次会议，总结本科室医疗质量管理过程中存在的经验和不足，提出整改意见和持续改进措施。

2、科室医疗质量管理小组会议要做好会议记录，记录应及时完整。

晚期癌症病人毒麻药品使用卡发放管理制度

癌症患者因镇痛需长期使用麻醉药品时，实行药品专用卡（以下简称专用卡）制度。

一、癌症患者申办“专用卡”时，应提供以下材料：

1、二级以上医疗机构的诊断证明书（诊断证明书应载明诊断情况、疼痛程度和建议使用的麻醉药品类别、剂量等）；

2、患者本人的有效户口簿原件及复印件；

3、患者本人的有效身份证原件及复印件；

4、患者本人现居住地街道（村）委员会常住人口证明书；

5、患者本人所患疾病的辅助检查（如病理、CT、B超等）报告单复印件；

6、由患者家属或监护人代办“专用卡”的，还应提供代办人的身份证原件及复印件。

二、“专用卡”由医务科指定专人办理，药品的使用剂量由医务科长、主管院长审批。

三、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

四、申办“专用卡”时，癌症患者或代办“专用卡”的亲属或监护人应签署《癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书》，并保证严格遵守有关条款。

五、发卡机构办理“专用卡”时，要严格审核，应建立“专用卡”发放情况档案。

六、患者在我院申办的“专用卡”仅限在我院使用。凭“专用卡”和具有麻醉药品处方权的执业医师开具的处方取药。药房应详细记录发药时间和数量。

七、执业医师应遵循癌症三阶梯止痛指导原则，充分满足患者镇痛要求，同时严格掌握药品适应症，遵守“专用卡”管理的有关规定。开具麻醉药品处方时，应建立相应的病历。

八、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量。

九、使用注射剂或贴剂的患者，再次用药时，须将空安瓶或用过的贴剂交回。

十、“专用卡”的有效期为两个月；使用期满后需要使用的，可更换新卡，应按办新卡的要求重新审核。连续使用麻醉药品6个月后，再次更换新卡时，须提供医疗机构的复诊证明。每3个月复诊或者随诊一次。

十一、更换的旧“专用卡”，由医务科收回存档；“专用卡”丢失的，应到医务科注销原“专用卡”，并补办新卡。

十二、患者不再使用麻醉药品时，患者亲属或监护人员应及时到医务科办理注销手续，并交回剩余麻醉药品，交回的剩余麻醉药品由医院按规定销毁。

十三、已办麻醉药品专用卡住院的患者，由医务科将患者的麻醉药品专用卡收回，待患者出院后返还患者。

十四、发现骗取或冒领麻醉药品者，应及时向白山市公安局和卫生局报告。

进修人员管理制度

一、外出进修人员管理

1、选派外出进修人员应本着择优选派的原则，即归属于尖子、业务技术骨干、有发展前途、责任心强、基础过硬者优先选派。

2、进修地点的选择，应根据所学专业、进修目的和要求，需经过考察和了解后，确定最佳进修单位，选择最佳专业，以保证外出进修质量。

3、外出进修人员必须具备一定的临床工作经验。根据医院梯队建设要求及专科发展规划，由本人提出书面申请，经科主任推荐，报医务科进行审查，经医务科审查合格后，与外出进修人员签定合同书，并上报主管院长进行审批，待主管院长同意后方可履行各项外出进修手续。

4、外出进修学习人员，在外出进修期间，必须遵纪守法，刻苦学习，做到严格约束个人行为，遵守进修单位的各项规章制度。如在进修期间遇有突发事件或个人无法解决的困难，应及时与医务科联系处理。凡因违法乱纪或违反其他规定的，被中途退回的外出进修人员，取消其今后任何进修学习资格。造成严重后果的，由本人负担全部责任，并将其后果计入档案。

5、外出进修学习人员在进修期满后立即返院，返院后应及时向主管院长和医务科汇报学习情况，并以书面形式上报学习总结和预将开展新技术、新项目计划，并做好全院性的学习汇报讲座准备。对返院后，工作无起色的外出进修人员，医院将取消其今后外出进修学习资格。

6、外出进修学习人员，在进修学习期间的工资、待遇、福利等，按医院有关规定执行。

二、来院进修人员管理

1、医务科设专人负责接收来院进修人员的管理工作，认真执行来院进修管理工作的有关规定，各科室不得以任何方式擅自接收来院进修人员。

2、凡来院进修人员必须具备医学院校中专以上学历，并取得执业医师或助理执业医师资格，掌握临床理论和基本技能并具备2年以上工作经验。

3、来院进修人员应由所在单位向我院医务科寄送进修申请表，由医务科进行登记，经审查合格后，对其进行岗前培训、教育，并收取进修管理押金，最后安排相应科室进修。进入科室前，应持有医务科出具的“进修通行证”。

4、医务科要经常了解进修人员的思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

5、进修人员必须严格遵守医院各项规章制度和组织纪律，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习。服从所在科室安排，参加科室各项活动，未经科室主任许可，不得擅自离岗，若无正当理由擅自空岗2次以上，取消在我院进修资格。

6、接收来院进修人员的科室，应按照医务科出具的“进修通行证”中的进修专业、内容、时间、限期等安排进修人员。进修人员中途不得转科、不予延长，如有必要变动，需经双方医院组织协商重新办理手续。

7、各科室要选派主治医师以上职称或经验丰富的人员负责带教，带教者应根据进修人员的具体情况拟定进修计划，并组织落实。

8、进修期间除法定假日外，原则上不准请假，医院不安排探亲假。如有特殊原因请事假，必须由所在单位来函说明理由，医院酌情批假；如请病假，需有诊断证明。无论事假、病假，超过三天必须经医务科批准（三天内科主任批准），但进修时限不予顺延。

9、来院进修人员在医院进修学习期间，须在医院工作人员指导下开展工作。进修人员在本院进修时，无权出具死亡、转诊、伤残鉴定、计划生育等各种病情证明。

10、进修人员必须自觉爱护医院公共财物和医疗、教学、科研资料。严格执行保护性医疗制度，并严格按照有关规定借阅病历、X光片、心电图等资料和标本，不得将其带离所在科室（或病案室），更不得将其归为已有。

11、进修人员在我院医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬，发生医疗事故或严重差错者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

三、来院进修人员违规处罚原则

（一）出现下列情况之一者，给予罚款，罚款金额从管理押金中扣除：

1、旷工，每天罚款20元；

2、迟到或早退，每发现一次罚款10元；

3、工作时间不佩戴胸牌或衣帽不整，每发现一次罚款5元。

（二）出现下列情况之一者，给予停止进修，扣除全部管理押金并退回原单位：

1、无组织、无纪律或破坏院内安定团结，经教育不改正者；

2、违反国家法律法规者；

3、违反医院规章制度，情节严重者；

4、故意破坏或偷窃设备、财物（含在患者身上坐车开药）者；

5、品行恶劣，道德败坏者；

6、出现医疗责任事故者；

7、其它行为造成严重后果者。

第三节 质 量 管 理

医 嘱 制 度

一、长期医嘱和临时医嘱（凡一次性检查和处置均为临时医嘱）要求在上班后和接诊后2小时以内开出。

二、病人的病情有了新的变化需要及时处理，可以随时提出临时医嘱。

三、医嘱内容要完整，字迹清晰并注明日期、时间。按照临时医嘱时间先后，住院病人医嘱单由后向前排列。

四、在一项医嘱内，中文和外文不得混用，一项医嘱尽量写在一格内，如果药品种类多，可以越格书写。

五、医嘱开错不得涂改，要求在该项医嘱上用红笔标注“取消”字样，注明时间并加盖印章。

六、长期医嘱需重新整理者，在最后一项医嘱下格线划蓝色横线，重新整理的医嘱应另起一页，放在医嘱单最前面。重整医嘱时间应按重整当日时间填写，以前医嘱均作废。

七、手术和分娩的病人要停止术前医嘱，应在最后一项医嘱的下格线上，划一红色横线后重新开医嘱。

八、医师开出医嘱后，要自检和盖章，确信无误后交付护士执行。无印章医嘱护士不得执行，护士发现医嘱有疑问或者错误，必须查对清楚后，方可盖章执行。如医师与护士对医嘱中出现的问题存在分歧，必须请示科主任和护士长。

九、护士因故不能按时执行的医嘱，要向经治医师及时反映，说明原因后由医师酌情处理。

十、除急诊抢救和手术中，医师在一般情况下，不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当立即记录口头医嘱内容，执行前必须复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

十一、执行临时医嘱时，护士给药或处置后应记载执行时间。

十二、医护应使用统一的印章，印章保持字迹清晰。每项医嘱均盖章，不能只盖上下两项医嘱以代替全部医嘱盖章。

转院、转科制度

一、因技术和设备条件导致本院不能诊治的患者，由经治医师填写转诊病情介绍单，经科主任签字同意，主管院长批准后，方可转入其他医院诊治。

二、传染性疾病一经确诊，应立即向有关部门报告，填写传染病转诊卡后转入传染病医院继续诊治。

三、急诊医师要认真执行“首诊负责制”，如情况特殊不能收治，应详细写好首诊病历，上报医务科或总值班协助安排患者转院事宜。

四、病情危重、搬运或途中容易发生危险的患者，不宜转院或转科，必须待病情稳定后再转院或转科，必要时可请相关医院或相关科室会诊，以指导应急治疗。

五、病人病情较重转院或转科时，须向家属交待病情，并指派医护人员护送，做好必要防范，防止途中出现意外。

六、住院病人需转他科治疗时，须经转入科室医师会诊同意，转出科室负责医师写好转科记录，转入科室写好转入记录，同时通知住院处办好转科手续。

七、医疗责任界限不清的患者，由医务科（或总值班）组织有关科室主任会诊，经协商后确定医疗责任科室。特殊情况下由医务科（或总值班）直接明确收入科室，防止发生推诿、拒收病人现象。

第四节 医 疗 安 全

请示报告制度

一、重大突发事件（大批中毒、重大交通事故、甲类传染病、医院感染爆发等）出现时，医院立即启动《突发公共卫生事件医疗救治应急处理预案》的相关程序。

二、确定重大手术、重要脏器切除、截肢等治疗时，医生在实施前须向院医务科提出书面报告。

三、凡新开展的科研项目和新技术等技术，首次应用于临床时，科室应向医务科提出书面报告。

四、高级干部、高级知识分子及外宾、港澳台胞病人手术或患者病情危重，科室须向主管院长及医务科提出书面报告。

五、病患需紧急手术而家属（或患方单位领导）不在时，要及时向医务科或总值班人员进行书面或口头请求。

六、住院的危重病人应书写危重病人通知书一式两份，一份存入病历，另一份及时上报医务科。医务科根据病情，及时报告主管院长或组织相关专家会诊并督查病人诊疗情况，保证医疗安全。

七、发生医疗事故或医疗纠纷时，科室须在发生当日口头向医务科或主管院长报告，三日内要写出书面报告。

八、损坏或丢失大型贵重器材和贵重药品（包括毒麻药品），发现成批药品变质时，须在当日向相关部门（主管院长、医务科、器械科、药剂科等）提出书面报告。

九、医疗工作或医疗秩序受到严重破坏而影响病人就医时，医院须立即向有关部门报告。

十、工作人员因公（私）出差、院外会诊、接受院外任务时，须经医院职能部门及主管领导批准后方可离院。

十一、医务人员利用业余时间开展医疗工作，或携带院内重要的仪器、设备到其他医院进行医疗活动时，须向医务科及医院相关部门报告并登记。

执业医师准入及管理制度

为了保障医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》特制定本制度。

一、凡在我院从事医师执业活动，必须取得医师执业证书，且在医务科备案，经医务科审批同意后方可执业。

二、未经医务科审批同意的医师，不得独立从事出门（急）诊、值班、书写病历、开具处方、下医嘱、出具检查报告等医疗活动。

三、执业助理医师不得独立从事执业活动，在医务科审批同意后，可以在执业医师指导下，按照其执业类别进行执业。

四、经医务科备案同意开展执业活动的医师，应严格按照《中华人民共和国执业医师法》进行执业活动。

五、医师应在注册的执业范围内，进行医学诊断、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

六、医师实施医疗措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自已执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

七、对急危重症患者,医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝、推诿急救处置。

八、医师应当使用经国家批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、消毒药剂和放射性药品。

九、医师的处方权须经医务科审批同意，在医务科和药剂科备案后方能正式生效，药剂科不得投剂未经备案医师的处方。

十、医师应当如实向患者及其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意，履行相关手续后，方可实施。

十一、医师不得利用职务之便，索取或非法收受患者财物以及牟取其它不正当利益。

十二、遇有自然灾害、传染病流行、突发公卫事件及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从医院的调遣。

十三、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向医务科或感染管理科报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定及时向有关部门报告。

医疗技术准入、应用、监督、评价制度

一、总 则

1、为规范---医院医疗技术临床应用管理，促进医院医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等有关法律、法规和规章制度，特制定如下医疗技术准入制度。

2、医疗技术是指科室及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。

3、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、有效、经济、符合伦理的原则。

4、科室开展的医疗技术，必须是符合本院执业许可范围内的医疗技术。应与其功能任务相适应，具有符合执业范围的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

5、医疗技术实行分类、分级管理。科室在开展医疗技术临床应用时，应严格遵守本制度。

二、医疗技术分类、分级和管理

（一）医疗技术分类

第一类：一般诊疗技术。安全性、有效性确切，科室已长年开展，并成为本科室具有代表性或标志性的技术。

第二类：新技术和新项目，以及复杂、疑难、重大、危重等诊疗技术。此类技术须经医务科审批，由科室能够通过常规管理保证其安全性、有效性技术。

第三类：涉及一定伦理问题或者风险较高的技术。此类技术须经卫生行政部门加以控制管理，安全性、有效性确切的医疗技术。

（二）外科手术分级：

一级手术是风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（三）医疗技术管理：

1、第一类医疗技术由科室负责人统一管理。

2、第二类医疗技术，必须由医务科进行登记、备案、审批管理。

3、科室首次开展的医疗技术（如：手术和放射治疗技术等）属于第三类和第四类医疗技术的，必须通过医务科进行登记、备案后，上报卫生行政部门进行管理。

4、检验科、病理科开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。

5、各科室不得应用卫生部废除或者禁止使用的临床医疗技术。

6、手术科室应当严格按照白山市中心医院2008年院发17号文中关于《外科手术分级管理制度》的有关内容执行。

三、医疗技术临床应用管理

（一）医疗技术临床应用的决定

1、第一类医疗技术的应用，应由科室主治医师根据病人实际情况决定。

2、第二、三类医疗技术的应用，均应由科主任批准后方可施行。

（二）、医疗技术临床应用（或操作）者的确定

1、低年资住院医师，缺乏医疗技术的应用或操作经验，对于科室各种技术的应用或操作应尽量多安排见习机会，且每次见习后，上级医师要给予讲述，以不断增长其见识，积累经验，打好基础，为其逐渐参加各科技术的应用或操作做好准备。

2、高年资住院医师，经过多次见习，掌握了医疗技术的应用操作要领，具备了间接经验，可开始作为技术应用者的助手，参加操作，配合工作，向独立应用过渡。

3、首次进行医疗技术应用和操作时，应在上级医师的指导下，做好应用和操作前的基本准备，并将应用或操作过程陈述一遍，明确要点及注意事项，然后在上级医师指导下独立进行应用。

4、不具备医疗技术应用条件的医师，即便是病人的经治医师，也不允许进行各种医疗技术独立应用或操作。

5、第二、三类医疗技术的应用，必须由主治医师担任，或由有一定经验的高年资住院医师担任（但必须由主治医师负责带领和亲自指导下进行），并须请科室负责人进行临场指导。

（三）医疗技术临床应用的终止

科室在临床应用各类医疗技术的过程中出现下列情形之一，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并及时向医务科报告：

1、医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的；

2、医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用或操作的；

3、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的；

4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的；

5、医疗技术存在伦理缺陷的；

6、医疗技术临床应用或操作效果不确切的；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形的。

（四）医疗技术临床应用前的准备

基本准备（非技术方面）

1、病人的思想准备工作：

应用各种医疗技术前应对病人做好思想工作。首先要讲清应用该项诊疗技术的必要性，能够治疗所患疾病的哪些问题，让病人充分理解、积极参与而不是处于被动的听命状态。告知病人应用此种诊疗方法是为了提高治疗效果，需要如何配合以及诊疗过程中采取的安全措施，并解答病人提出的问题，消除病人思想上的各种顾虑，增强病人的信心。

2、对病人家属（或授权人）的思想准备工作：

应向病人家属（授权人）说明技术应用目的、风险情况、采取的应对措施等，征求意见并签属相关协议书、同意书等。

技术准备

1、技术应用前科室内医师应对其适应症、方法、步骤以及技术的应用中，应用后可能发生的问题以及采取的对策进行充分考虑和讨论。

2、实施前必须认真地检查按常规准备的器械及材料是否齐全、有备无份、消毒日期、急救器材是否应手等。

3、有关药物和收集标本的器材是否准备齐全，有无备份等。

（五）医疗技术临床应用中的要求

1、严格执行查对制度，防止出现差错,如病房、病床号、姓名、施术名称、施术部位等。

2、严肃认真、聚精会神。

3、严格遵守无菌操作原则，不得疏忽任何环节。

4、认真按照常规方法、步骤、要求和制定出的方案进行实施。

5、随时注意观察病人一般情况，及时进行处理。

6、注意病人出现的任何症状、体征变化，谨防并发症发生。

7、应与助手相互配合、紧密协作、及时提醒、遇事商讨。

8、遇有任何疑惑和困难，应及时请示上级医师。不得擅自处理，贻误病机。

9、出现意外时，须立即采取应急措施并同时请上级医师指导处理。切勿惊慌失措，导致意外情况进一步扩大。

（六）、医疗技术临床应用后的处理

1、医疗技术应用或操作完毕后，应清点、洗涤、清理各种器材，使之物归原处。保存、处理和送检标本。

2、检视病人，告慰病人，向病人及家属交代病情和注意事项。

3、下达医嘱，并严格监督执行情况。

4、在病程记录中详细记录医疗技术的应用或操作过程。

5、严密随观病人变化，做到及时处理、及时记录，必要时请示上级医师会诊。

6、在上级医师主持下，召集全组医师，对此次医疗技术的临床应用或操作进行总结，指出不足，不断改进。

四、新技术的监督、评价制度

1、医务科建立新技术应用登记本，及时对新技术进行监督检查并汇总。

2、新技术在开展过程中采取三级监督机制。即由实施新技术的应用小组负责对患者的每日病情进行及时观察、采取相应的应对措施；科主任进行定期的查房及时了解患者的病情进展，并及时小结上报医务科；医务科对科室上报的材料及时进行监督检查。

3、患者出院时科室书写“新技术应用疗效评定记录”上报医务科。

4、患者出院后，应用小组对患者进行三年随访，并书写“新技术应用随访记录”上报医务科；随访时间：前两年每半年随访一次，第三年随访一次结束。

5、医务科按各项新技术建立并保存新技术监督、评价登记本。

五、医疗技术临床应用责任追究

（一）、科室出现下列情形之一，并造成严重后果的，追究科室主要负责人和直接责任人员责任；

1、应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；

2、违反本制度规定擅自临床应用新研发的第二类、第三类、医疗技术的；

3、未按照本制度第三项中第三条规定立即停止医疗技术临床应用的；

4、违反本制度其他规定的。

（二）科室擅自准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，科室承担相应的法律和经济赔偿责任。

（三）科室或医务人员在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律法规以及院内各项规章制度行为的，按照有关法律、法规和院内各项制度处罚。

保护性医疗制度

一、保持环境整洁安静

1、不得高声谈笑，不得在医生办公室、护理站、病房内大声喧哗。

2、搬动物品要轻拿轻放，严禁在地面上拖拉，避免产生各种噪音。

3、加强病房管理，保持病房整洁。

二、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语气和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解、疑虑等不良反应。

三、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取遮掩保护措施。

四、需要对患者其家属做病情交待时，应由住院医师或科主任进行按照病情客观解释。

五、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员均应提高警惕，以防发生意外情况。

六、医护人员之间要团结协作，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。治疗意见产生分歧或发生医疗纠纷时，不得在患者面前讨论。

七、医护人员应严格遵守病案管理制度和规定中要求，注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁损坏和丢失。未经医务科审批各科室不得擅自为无关人员调阅患者的病历资料。

医师外出会诊管理制度

一、医师外出会诊是指医师经主管院长和医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

二、本院医师应邀外出会诊前，必须由邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）向医务科发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

三、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，安排相应执业范围的副主任医师以上人员前往并进行登记。医师外出会诊情况将与其年度考核相结合。

四、有下列情形之一的，主管院长或医务科不得派出医师外出会诊：

（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

（二）会诊邀请超出被邀请医师范围的；

（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。

五、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

六、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

七、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

八、会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，会诊医师应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

九、医生会诊结束后，应当在返回院后2个工作日内将外出会诊的有关情况报告医务科，并上交邀请医疗机构的书面回执。

十、外出医师会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。

十一、会诊费用应由邀请会诊的医疗机构统一支付给医院，会诊医师本人不得代收会诊费用。会诊费用入账后，医院将其中的50%付给会诊医师。

十二、外出会诊医师不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

十三、未经主管院长或医务科批准，医师不得私自外出会诊。擅自外出会诊或者在会诊中违反有关规定的，医院将对其进行相应处罚并记入医师考核档案。经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。

外请专家会诊制度

各临床科室主任可根据医院业务水平发展的需要，结合本科病人病情，对诊疗及手术出现难度的，需要请上级医院专家来院会诊者，作如下规定：

一、急危重症、疑难及重大手术病人在诊治上有难度者，在申请专家来院前，应有科内讨论意见或全院会诊意见，并要求在病历中体现相关的会诊记录。

二、科内确定申请专家，需填写“会诊邀请函”上报到医务科，经业务院长及医务科批准，由医务科登记、履行有关手续后，方可进行专家来院准备。

三、会诊专家来院的交通、食宿等费用由患者自理。

四、外请专家做手术时，申请科室将手术通知单交手术室后方可实施手术，否则手术室不予安排手术。

五、对于外请专家会诊及手术的科室，科室人员应认真学习，观摩手术、不断提高业务水平。

六、未经医院批准，科室自行邀请外来专家会诊者，出现的任何后果由科室自行承担。

知情同意制度

为切实加强保护患者知情同意的权利，根据《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》（试行）等相关规定中的要求，特制订本制度。

一、医务人员应当充分尊重患者的知情同意权，在进行诊疗活动前应当向患者严格履行告知义务，取得患者同意方可进行。

二、需采用患者资料书写论文或进行公益性宣传时，应注意避免透漏如姓名、颜面部等患者个人特征信息。需显露患者的特征时，必须征得患者书面同意后方可进行。

三、在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、开展新技术等情况时，必须获得患者或患者授权委托人、监护人的书面知情同意，并存于病历中。

四、知情同意的主要内容：

1、医务人员情况、患方应遵循的医院有关规章制度、疾病诊断、病因、病情及发展转归情况、需采取的诊疗措施和相应后果等。

2、对手术患者还需要告知手术目的、术式、麻醉方法、预期效果、成功率以及术中、术后可能出现的意外情况。

五、知情同意的告知对象：

1、具备完全民事行为能力的患者，入院时应对其或由其自愿指定的授权委托人履行告知义务，签署“知情同意书”，并存于病历中。

2、患者不具备完全民事行为能力时，告知对象为其法定代理人。同时，经治医生应将此情况如实记录在病历中，并由其法定代理人签字确认。

3、患者由于病情无法履行签字程序时，告知对象为其直系亲属、近亲属或关系人，经治医生应同时将此情况如实在病历中做以记录，并请其直系亲属、近亲属或关系人签字确认。经过治疗，当患者恢复签字能力时，经治医生应及时对其再次履行告知程序。

4、在抢救急危重症患者时，其亲属、关系人或法定代理人无法及时签字的情况下，应由经治医师提出医疗处置方案，同时经治医生应将此情况在病历中如实记录。当患者恢复签字能力或其亲属、代理人到达时，经治医生应及时对其再次履行告知程序。

5、实施保护性医疗措施，在不宜向患者说明时，经治医生应对其授权的委托人进行告知，并签署知情同意书。

贵重药品使用知情同意制度

为提高医疗质量，加强贵重药品的使用管理，结合本地区实际情况，特制定如下制度。

一、贵重药品范围：

1、医保范围内的丙类药品；2、片（丸、粒）超过10元以上的药品；3、针剂每支超过35元以上的药品。

二、患者在诊疗过程中需使用贵重药品时，医师应征得患者同意后方可开药。

三、在患者知情并同意使用该类药物时，应由患者在处方（或同意书）上签字后方可开药。

四、各药局须严格审核开具贵重药品的处方，如发现处方中出现该类药品但无患者（或家属、授权人）签字时，可拒绝投药。

五、医生在开具处方时，如违反该项制度造成的一切后果，由开具处方的医师本人负责。

医疗服务安全管理制度

一、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

（一）建立健全医疗服务安全管理体系，医院设立由院、职能部门、科室三级管理体系。其中，在各临床科室，由科主任全面负责本科室医疗风险控制工作。从事医疗风险管理的工作人员按照分工合作，共同负责的原则逐级明确责任，分级进行管理。

（二）各级医疗安全管理人员职责

1、职能部门职责

（1）受理患方直接投诉，接受各科室医疗纠纷通报。遇有重大医疗纠纷，须及时通报所涉及科室的主任及职能部门和医院相关领导。

（2）对一般医疗纠纷，与所涉及科室进行事实调查、证据保全、说服解释、制定执行解决方案。

（3）负责对医疗投诉进行分析，将结果和改进措施反馈到被投诉科室。

（4）对在院医院文件具有审阅、把关和提出修改意见等法律效用。

（5）在已经进入医疗鉴定或司法诉讼程序的医疗纠纷中，负责组织、协调医院相关科室和与上级卫生行政部门、医学会、人民法院的联络等工作。在院长授权后代理相关法律事务，负责聘请或组织有关人员完成相关法律程序，并及时向院领导汇报。

（6）对重大医疗纠纷，同相关科室拟定解决方案，制定医患协议文本。

（7）制定并落实全院医师法律法规和防范医疗纠纷的培训计划。

2、科主任职责

（1）全面负责本科室医疗风险控制工作，制定本科室预防、处理医疗纠纷的具体措施。

（2）接受本科室工作人员的汇报或职能部门的通报、及时参与本科室医疗纠纷的处理工作，必要时负责向病人及家属做出解释。

（3）对医疗纠纷中，涉及本学科专业的医疗行为有无过错与损害结果间有无因果关系作出判断。

（4）负责指定本科室人员参加医疗鉴定或司法诉讼，并进行指导。出现重大医疗纠纷时，科主任应亲自参加鉴定或诉讼工作。

（三）职能部门定期对各科室进行监督检查，提出改进建议。

（四）各部门、科室对存在的问题以及对管理部门提出的建议，应制定出改进措施并认真落实。

二、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

1、建立院、科二级医疗隐患报告制度。

2、院、科二级医疗安全管理组织召开医疗质量和安全会议，对医疗质量服务安全存在的问题进行分析总结，对不安全因素提出整改措施并认真落实。

3、院级会议每季度不少于1次，科室会议每月不少于1次。

三、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大过失行为和医疗事故。

1、医疗每半年对重大医疗过失行为和医疗事故防范进行一次研究和分析，制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，重大医疗过失行为和医疗事故上报率100%。

2、建立医疗事故防范预案和报告程序。

3、科室每个月向医务科报告医疗安全状况。

4、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须立即向医务科及院领导报告，在12小时内向卫生行政部门报告。

四、建立防范非医疗因素引起的意外伤害事件预案和措施。经常进行防范非医疗因素意外伤害时间的安全检查，并对安全隐患进行改进。为加强医院安全管理，确保病人住院和就诊期间防止非医疗因素引起的意外伤害。

1、主动向病人介绍病房和诊室的一般情况和有关制度，使其尽快适应住院生活和就诊环境。

2、严格执行各项制度及岗位责任制，提高警惕，防止病人发生自杀、自残、走失等意外情况发生。

3、卧床病人安放床档，一楼及危险窗口设有防护栏以防摔伤或跌伤。

4、地面保持清洁干燥，以防滑倒跌伤，保证残疾人就医安全。

5、保持病房安静、舒适，避免强光及噪音等不良刺激。

6、及时投放“除四害”药品，并按要求投放在指定位置，防止人员误食。

7、做好卫生宣教，保洁物品要有区分不能乱用，防止交叉感染。

8、室内及公共场所禁止吸烟，指定吸烟地点处要做好宣教，防止引发火灾。

五、建立保护医务人员职业安全的措施。

1、制定防止感染（包括化学污染）与职业损伤的手册，提供给全院员工予以遵循。

2、定期对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）紧急处理的基本知识与程序教育，每年至少培训2次。

3、新员工上岗前必须经过培训。

4、保健部门建立员工健康档案并定期实施健康检查。

5、建立员工遭受感染与职业损伤（含化学、放射损伤等各职业损伤）后的应急处理预案。

6、如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，建立避免类似事件再次发生的措施，并落实到位。

7、职业损伤的报告、登记、统计、分析及所采取的防范措施等资料保存完整。

院科两级医疗隐患（医疗风险因素）登记上报制度

一、各科室须建立“医疗隐患（医疗风险因素）登记上报制度。

二、由各科室主任每季度组织一次内部的医疗安全隐患（医疗风险）讨论，讨论内容记录在讨论本上，会后将讨论总结上报医务科。

三、对于日常工作中发现的隐患（医疗风险因素），以及有输血反应、药品不良反应、新技术应用不良反应、院内感染病例增加等情况，发现人应及时反映到所在科室主任。科室主任在接到报告后，应及时给予处理、解决、并记录在医疗隐患（医疗风险因素）讨论中，对重大事件或其中无法自行解决的部分及时上报相关科室。

四、医务科应对各科室日常上报或每季度上报的医疗隐患（医疗风险因素）讨论进行汇总，并进行归档保存。对于科室无法自行解决部分，应及时给予协调解决，对需院方解决的部分应及时上报主管院长。

医疗事故防范措施及处理预案

一、医疗事故防范措施

1、医院各级医务人员在从事医疗活动时，必须严格遵守各项医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2、医务科、护理部定期组织全院医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、医院规章制度、诊疗护理规范、常规和医疗服务职业道德教育培训。

3、医务科、护理部负责全院各级医务人员的医疗服务工作考核，以及检查医务人员的执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，并向患者提供咨询服务。

4、医务科、护理部按期对各临床科室的医务人员的医疗服务工作考核，以及检查医务人员的执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，并向患者提供咨询服务。

5、全院各级医务人员在从事医疗活动时，应当充分尊重患者的知情权，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等要如实告知患者，并耐心解答病人及家属的咨询。但不应出现夸大病情等行为，避免对患者产生不利后果。

6、全院各级医务人员须按照《病历书写制度》的要求书写医疗文书，并妥善保管病历资料。严禁擅自涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

7、全院医务人员要严格按照《危重患者抢救制度》中的规定进行操作，但不得片面强调手续、制度、借故拖延、推诿，导致贻误抢救时机的现象出现。对有创性的检查及治疗必须要有书面的协议，并及时上报医务科备案。

8、为增加医院的收费透明度，各科室有义务向患方提供收费清单，以及复写处方。

9、病案室可向患者提供国务院卫生行政部门规定范围内的病历资料复印，并按规定收取工本费。

二、医疗事故处理预案

1、各科室医务人员在各项诊疗活动中，如发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，应立即向本科室主任报告。科主任应及时向医务科、护理部或分管院长报告，并主动向患方做好解释工作。

2、发生或发现医疗过失时，科室及当事人应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体进一步损害。

3、医务科、护理部或分管院长在接到报告后，应当立即组织相关人员进行调查、核实、并将有关情况分级、分类整理后，如实向院长或同时向卫生行政部门报告。

4、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、会诊意见、病程记录科室应当让患方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，并由医务科保管。

5、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，科室应当在患方在场时，寻现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医务科、护理部或投诉办保管。需要检验时，应由卫生局指定相关部门进行检验。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留时，医务科负责通知血站派人到场。

6、发生患者死亡的科室有义务向患方交代其有尸检的权力，并报告医务科协助实施。拒绝或者拖延的一方承担责任。

7、尸体超过2周不处理的，经卫生局批准，并报经公安部门备案后，由医院按照规定进行处理。

8、发生重大医疗过失行为的科室或出现科室无法解决的纠纷时，应当在8小时内向医务科（或分管院长）以书面形式报告，报告中应对其原因和不足作出客观分析，并说明科室已采取的解决方法。由医务科协助能够解决而不牵涉到赔偿问题的，可不再以书面形式上报院方。

重大医疗过失行为包括：

（1）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（2）导致3人以上人身损害后果；

（3）国家、省、市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

9、科室在发生医疗事故后，要注意及时收集各种证据，并组织一个由科主任负责的事故协商解决小组，处理过程中与患方接触交谈时要有记录，小组成员以外的人员不得随意与患方交谈。

10、在出现医疗过失性质难以明确以及牵涉多个科室时，医务科根据科室提供的所有病历资料（或复印件）及书面材料报请院长。并组织院学术委员会进行讨论、审议。专家委员会在对科室和当事人取证时，科室和当事人应积极配合并如实回答。

11、综合分析患方提问和学术委员会的意见后，科室应根据《医疗事故处理条例》中的要求提供所有材料。

12、收到签定结果后，医务科（或分管院长）、投诉办应及时反馈到科室，科室必须立即组织医务人员讨论，如有异议应在1周内向医务科（或分管院长）提出复议请示，书面材料中应有复议理由或新的举证。

13、出现医疗事故的科室必须在事故处理终结后一个月内，邀请院内或参与鉴定的有关专家到科内进行专题讨论，并从中吸取教训。

医疗事故、纠纷快速报告制度

一、医疗事故快报制度：

发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员应立即向本科室主任报告，科主任应及时向分管院长或投诉办报告。分管院长或投诉办接到报告后，应根据现场情况进行调查、核实、并将有关情况分级、分类整理后，立即将信息传递到卫生局医政科。

二、医疗纠纷快报制度：

对可能导致医患矛盾激化，危及医院、科室、医务人员和患者安全或扰乱医院、科室工作秩序的重大事件，分管院长或投诉办在做解释疏导工作、妥善处理的同时，应立即向卫生局医政科报告；对于可能因医疗事故争议而引发的恶性事件，分管院长或投诉办应及时向公安机关报告。

医疗事故、纠纷快速救治制度

一、各科室医务人员在各项诊疗治疗活动中，如发生或发现医疗事故、纠纷，或者可能引起医疗事故的医疗过失行为和发生医疗事故争议时，应立即向本科室主任报告的同时，严格按照《危重患者抢救制度》中规定进行操作。

二、分管院长或投诉办在接到报告后，应当立即组织相关专家进行会诊，及时制定出有效的救治措施，避免或者减轻对患者身体进一步损害。

医疗事故、纠纷处理制度

以缓解医患矛盾，化解医疗纠纷，建立医患双方的理解与信任，争取使矛盾和纠纷在最短时间内得到双方满意为目标。

一、依法处理原则。所有处理过程和结果都必须依据相关法律法规及规章，让患方意识到不走法律程序，将无法真正解决问题。

二、沟通处理原则。以加强沟通缓解矛盾为前题，不做激化矛盾的举动。

三、规范化处理原则。针对不同的问题，程序规范，依法合理，公正、公平、准确处理。

四、专业化处理原则。综合医学、法律、心理学相关专业知识和技能，使矛盾和纠纷的处理逐步达到专业化处理的水准。